賛助会員(個人)入会申込フォーム

以下のフォームにてご連絡ください。

■お名前 ※必須
姓名との間にスペースをお願いします

■ふりがな ※必須
姓名との間にスペースをお願いします

■住所(郵便番号) ※必須
ハイフンなし

■住所(都道府県) ※必須

■住所(以降の住所) ※必須

■電話番号 ※必須
ハイフンなし

■メールアドレス ※必須
※今後、ご連絡等に使用させていただきます。

■会費口数 ※必須 1口3,000円

■財団ホームページ、印刷物等への賛助会員としての氏名の掲載 ※必須

■西南学院卒業年
※西南学院卒業の方は、卒年、期生の入力をお願いします。
西南学院中学校  年卒業
西南学院高等学校 年卒業
西南学院大学  

■フリーコメント
※ご質問等あれば、ご記入ください。

■貴財団の目的、事業に賛同し、賛助会員規則を了承のうえ、賛助会員への入会を申し込みます。 ※必須
一般財団法人 西南一粒の麦基金 賛助会員規則(PDF)

記載の個人情報は、会費の請求、会費特典の提供、当財団からの連絡にのみ使用します。